تناسب حق بیمه و تعهدات با نیازهای درمانی سال جاری
به گزارش سرویس حوزه و روحانیت خبرگزاری رسا، در راستای تبیین رویکرد جدید مرکز خدمات حوزه های علمیه در جهت ارتقای سطح پوششهای بیمه تکمیلی جامعه هدف در سال جاری، یکپارچهسازی طرحهای بیمهای و تمرکز بر کیفیت و کاهش هزینهها، مصاحبه ای با آقای حدادی منش معاون سلامت و بیمه های این مرکز انجام شده است.
آنچه در ذیل میخوانید گزارش این مصاحبه و تبیین برخی از جزئیات می باشد.
۱. با توجه به اهمیت بیمه در نظام سلامت، لطفاً درباره ضرورت توسعه و ترویج فرهنگ صحیح بهرهبرداری از خدمات بیمه توضیح بفرمایید.
اگر موضوع را با تمرکز بر حقوق و منافع بیمهشدگان بخواهم پاسخ بدهم، فرهنگ صحیح بهرهبرداری از خدمات بیمهای چند وجه مهم دارد.
نخست، بیمهشده باید از حقوق و تعهدات بیمهای خود آگاهی داشته باشد؛ بداند چه خدماتی تحت پوشش است، میزان تعهد بیمهگر و فرانشیز چگونه محاسبه میشود و برای دریافت خدمات چه مراحلی را باید طی کند. این موضوع در بیمههای درمان تکمیلی، به دلیل تنوع پوششها و تفاوت قراردادها، اهمیت بیشتری دارد.
دوم، استفاده از خدمات باید آگاهانه و متناسب با نیاز باشد. فرهنگ صحیح بیمهای به معنای کمتر استفاده کردن از خدمات نیست، بلکه به معنای استفاده درست، بهموقع و هدفمند از پوشش بیمهای است.
از سوی دیگر، توسعه این فرهنگ صرفاً به آموزش بیمهشده محدود نمیشود و باید با سادهسازی فرآیندها، توسعه خدمات الکترونیک، معرفی مراکز طرف قرارداد و کاهش مراجعات حضوری همراه باشد.
در نهایت، منابع بیمهای متعلق به همه بیمهشدگان است. جلوگیری از استفاده غیرضروری، تقلب و سوءاستفاده، در واقع به معنای حفظ حقوق سایر بیمهشدگان و کمک به پایداری پوششهای بیمهای است.
اجازه بدهید با یک مثال توضیح بیشتری بدهم. نوعاً افرادی که خودرو دارند، بیمه شخص ثالث نیز تهیه میکنند؛ اما صرف داشتن بیمه به این معنا نیست که با بیمبالاتی رانندگی کنند. برعکس، فرد بیمهشده با آسودگی خاطر رانندگی میکند، زیرا میداند در صورت وقوع حادثه، از یک پشتوانه بیمهای برخوردار است. در زمان وقوع خسارت نیز انتظار میرود به شکل صحیح و آگاهانه از این پوشش استفاده کند.
بنابراین، یکی از خصایص ذاتی بیمه، ایجاد امنیت و آرامش خاطر در کنار امکان جبران و مدیریت ریسک است. در بیمههای درمان تکمیلی نیز هدف این است که بیمهشده در زمان نیاز، از پوشش خود به نحو صحیح استفاده کند؛ به گونهای که هم حقوق او حفظ شود و هم کیفیت و پایداری خدمات برای مجموعه بیمهشدگان استمرار داشته باشد.
۲. یکی از مأموریتهای مهم مرکز خدمات حوزههای علمیه، حمایت از طلاب و خانوادههای آنان در جبران هزینههای درمان است. طلاب و خانوادههای آنان چگونه میتوانند از ظرفیتهای بیمهای و حمایتی مرکز، به شکل صحیح، آگاهانه و هوشمندانه بهرهمند شوند؟
مهمترین نکته، آگاهی از ظرفیتهای موجود و شرایط استفاده از آنهاست. بیمهشده باید پیش از دریافت خدمات، تا حد امکان از پوشش بیمهای، سقف تعهدات، فرانشیز و فرآیند دریافت خدمت اطلاع داشته باشد.
از سوی دیگر، استفاده هوشمندانه به این معناست که بیمهشده متناسب با نیاز درمانی خود و در چارچوب ضوابط قرارداد از خدمات استفاده کند و در صورت امکان، از مراکز طرف قرارداد و مسیرهای پیشبینیشده برای دریافت خدمات بهره ببرد.
مرکز خدمات نیز در این زمینه وظیفه دارد اطلاعرسانی شفاف و بهموقع داشته باشد و دسترسی بیمهشدگان به اطلاعات و فرآیندهای دریافت خدمات را تا حد امکان تسهیل کند. هدف این است که بیمهشده احساس کند بیمه یک پشتوانه واقعی برای او و خانوادهاش است و در زمان نیاز بتواند بدون سردرگمی از این ظرفیت استفاده کند.
۳. با توجه به افزایش سالانه هزینههای درمان، تا چه میزان استفاده صحیح و هدفمند از خدمات بیمهای میتواند در مدیریت و کاهش هزینههای درمانی خانوادهها مؤثر باشد؟
استفاده صحیح و هدفمند از بیمه میتواند نقش مهمی در مدیریت هزینههای درمان خانوادهها داشته باشد. فلسفه بیمه این نیست که فرد صرفاً به دلیل داشتن پوشش، حداکثر استفاده ممکن را از خدمات داشته باشد؛ بلکه بیمه برای مدیریت ریسک و جبران هزینههایی است که ممکن است در زمان بروز بیماری یا حادثه به خانواده تحمیل شود.
وقتی بیمهشده از حقوق و تعهدات خود آگاه باشد و خدمات را متناسب با نیاز واقعی دریافت کند، هم از ظرفیت بیمه برای کاهش پرداخت از جیب خود استفاده کرده و هم به کنترل هزینههای غیرضروری کمک میکند.
این موضوع در بیمههای تکمیلی اهمیت بیشتری دارد؛ زیرا پایداری این پوششها به مدیریت صحیح منابع و کنترل هزینههای غیرضروری وابسته است. در نتیجه، فرهنگ صحیح بهرهبرداری در نهایت هم به نفع خانواده بیمهشده و هم به نفع کل جامعه بیمهشدگان است.
۴. با توجه به افزایش تعرفههای خدمات درمانی و رشد هزینههای سلامت در سال جاری نسبت به سال قبل، چه تدابیر و سیاستهایی برای تقویت و توسعه پوشش بیمه مکمل در نظر گرفته شده است؟
همانطور که مستحضرید، با افزایش تعرفههای خدمات درمانی و رشد هزینههای سلامت، یکی از دغدغههای اصلی مرکز خدمات حوزههای علمیه در سال جاری این بوده است که سطح حمایتهای بیمهای طلاب و خانوادههای آنان متناسب با شرایط جدید ارتقا پیدا کند و در عین حال فشار مالی بیشتری به بیمهشدگان وارد نشود.
در سالهای گذشته، برای پاسخگویی به نیازها و توان پرداخت گروههای مختلف، طرحهای متعددی از جمله طرحهای یک، دو و سه ارائه میشد که هر یک سطوح متفاوتی از حقبیمه و تعهدات داشتند. اما در سال جاری، رویکرد متفاوتی در پیش گرفته شده و تلاش شده است با یکپارچهسازی طرحها و تجمیع ظرفیتهای موجود، یک طرح جامع بیمه درمان تکمیلی ارائه شود.
این تغییر رویکرد صرفاً برای سادهسازی انتخاب نیست؛ بلکه هدف اصلی، تمرکز منابع و افزایش توان بیمهای برای ارائه تعهدات بهتر و پوشش مؤثرتر است. به همین دلیل، طرح جدید متناسب با افزایش تعرفههای درمانی، از نظر کمی و کیفی ارتقا یافته است.
در مجموع، سیاست اصلی مرکز در سال جاری این است که با استفاده مؤثرتر از ظرفیتهای موجود، پوشش بیمهای قویتر و کارآمدتری برای طلاب و خانوادههای آنان فراهم شود و همزمان تا حد امکان از افزایش فشار مالی بر بیمهشدگان جلوگیری شود.
جزئیات دقیق تعهدات و شرایط نهایی طرح پس از انعقاد قرارداد به صورت رسمی اطلاعرسانی خواهد شد.
۵. با توجه به افزایش حق بیمه تأمین اجتماعی و همچنین هزینههای بیمههای مکمل، آیا حمایتها و کمکهای مرکز خدمات شامل طرحهای بیمه مکمل نیز خواهد شد؟ در این زمینه چه برنامهای برای کاهش دغدغه طلاب در نظر گرفته شده است؟
همانطور که میدانید، حق بیمه تأمین اجتماعی در سال جاری نسبت به سال گذشته حدود ۶۰ درصد افزایش داشته و از سوی دیگر، هزینههای خدمات درمانی و تعرفههای پزشکی نیز افزایش قابل توجهی پیدا کرده است. طبیعتاً این شرایط میتواند فشار مضاعفی بر سبد هزینههای خانوار، بهویژه در حوزه سلامت، وارد کند.
با توجه به این شرایط و با عنایت به رویکرد مرکز خدمات حوزههای علمیه در حمایت از معیشت و سلامت طلاب معزز، در طراحی طرح امسال تلاش شده است به جای انتقال مستقیم افزایش هزینهها به بیمهشدگان، ظرفیتهای حمایتی و پوششهای بیمهای به شکل مؤثرتری مدیریت شود.
از جمله مهمترین حمایتهای پیشبینیشده، بدون سقف شدن دو بند مهم و پرهزینه درمانی است؛ از جمله هزینههای بستری، بیماریهای صعبالعلاج و بیماریهایی که نیازمند دورههای طولانی درمان هستند و همچنین اعمال جراحی مهم مانند سرطان، شیمیدرمانی و پیوندها.
همچنین امکان افزایش سقف تعهدات در بخش خدمات پاراکلینیکی برای گروههای پرهزینه و نیازمند حمایت بیشتر در نظر گرفته شده است. علاوه بر این، سقف تعهدات مربوط به ویزیت و دارو برای حدود ۲ درصد از بیمهشدگان تا سقف ۲۵ میلیون تومان افزایش مییابد.
نکته مهم این است که در تدوین جدول پیشنهادی تعهدات، صرفاً افزایش پوششها مدنظر نبوده، بلکه قیمت تمامشده و مبلغ حقبیمه نیز همزمان مورد توجه قرار گرفته است تا میان افزایش تعهدات، کیفیت پوشش بیمهای و توان پرداخت طلاب محترم تعادل برقرار شود و فشار بیشتری به معیشت خانوادهها وارد نشود.
۶. در چند سال اخیر، طرحها و پوششهای مختلفی در زمینه بیمه مکمل طلاب ارائه شده است. آیا در سال جاری نیز شاهد ارائه طرحها و بستههای متنوع بیمه مکمل متناسب با نیازهای مختلف طلاب و خانوادههای آنان خواهیم بود؟
در سال جاری، رویکرد متفاوتی نسبت به سالهای گذشته در پیش گرفته شده است. در سالهای قبل، بسته به شرایط و نیازها، دو یا سه طرح بیمهای با سطوح مختلف ارائه میشد؛ اما امسال تلاش شده است با یکپارچهسازی طرحها و قرارداد بیمه درمان تکمیلی، یک طرح جامع ارائه شود.
یکپارچه شدن طرحها به معنای نادیده گرفتن تفاوت نیازهای طلاب و خانوادههای آنان نیست؛ بلکه هدف این است که با تجمیع ظرفیتها، منابع بیمهای متمرکزتر شده و امکان ارائه تعهدات بهتر و پوششهای جامعتر با شرایط مناسبتر فراهم شود.
بنابراین، تفاوت اصلی امسال در شیوه طراحی و تجمیع ظرفیتهاست؛ نه در اصل توجه به نیازهای متفاوت بیمهشدگان. جزئیات نهایی تعهدات و خدمات نیز پس از انعقاد قرارداد به اطلاع بیمهشدگان خواهد رسید.
۷. در صورت امکان، درباره جزئیات، کموکیف و مهمترین ویژگیهای طرح بیمه مکمل در سال جاری توضیح بفرمایید و بفرمایید این طرح چه تفاوتها یا مزیتهایی نسبت به قبل خواهد داشت؟
مهمترین ویژگی طرح امسال، ارتقای همزمان سطح تعهدات و بهبود شرایط مالی برای بیمهشدگان است.
این طرح با توجه به افزایش و تغییر تعرفههای درمانی، از نظر کمی و کیفی ارتقا پیدا کرده و در برخی از تعهدات، میزان پوشش نسبت به طرح سال گذشته بیش از دو برابر افزایش یافته است.
همچنین در مقایسه با طرح دوم سال گذشته، علاوه بر ارتقای متناسب تعهدات، سهم حقبیمه پرداختی بیمهشدگان نیز کاهش قابل توجهی پیدا کرده است. یکی از عوامل اصلی که امکان این اتفاق را فراهم کرده، یکپارچه شدن طرحها و قرارداد بیمهای است. با تجمیع و یکپارچهسازی، ظرفیت بیمهای افزایش یافته و امکان مدیریت مناسبتر منابع و ارائه تعهدات بهتر با هزینه مناسبتر برای بیمهشدگان فراهم شده است.
بنابراین، مهمترین مزیت طرح جدید را میتوان در سه محور خلاصه کرد: ارتقای سطح تعهدات، تقویت پوششهای درمانی متناسب با شرایط روز و کاهش سهم پرداختی بیمهشدگان.
البته جزئیات دقیق تعهدات، سقفها و سایر خدمات پس از نهایی شدن و انعقاد قرارداد به صورت رسمی اطلاعرسانی خواهد شد.
۸. با توجه به تفاوت شرایط و نیازهای درمانی خانوادههای طلاب، آیا در طراحی جدید بیمه مکمل، تنوع نیازها، میزان پوشش، سقف تعهدات و میزان فرانشیز نیز مورد توجه قرار گرفته است؟
قطعاً توجه به نیازهای واقعی درمانی بیمهشدگان و خانوادههای آنان از ملاحظات اصلی در طراحی طرح جدید بوده است. یک طرح بیمه درمان تکمیلی زمانی میتواند کارآمد باشد که در زمان نیاز، پشتوانهای واقعی برای بیمهشده و خانواده او ایجاد کند.
در طراحی امسال، با توجه به شرایط و تعرفههای جدید درمانی، سطح تعهدات و سقف پوششها به شکل محسوسی ارتقا یافته و در عین حال، برای هزینههای سنگین و بیماریهای نیازمند درمانهای طولانی نیز حمایتهای ویژهای پیشبینی شده است.
از سوی دیگر، گروههای پرهزینه و نیازمند حمایت بیشتر نیز در طراحی تعهدات مورد توجه قرار گرفتهاند و برای بخش پاراکلینیکی امکان افزایش سقف تعهدات برای این گروهها در نظر گرفته شده است.
موضوع فرانشیز و سهم پرداختی بیمهشدگان نیز در چارچوب طراحی و مذاکره قرارداد مورد توجه بوده است. هدف، ایجاد تعادل میان سطح پوشش، کیفیت خدمات و توان پرداخت بیمهشدگان بوده است.
در مجموع، رویکرد امسال این بوده است که با یکپارچهسازی طرحها و افزایش ظرفیت بیمهای، یک طرح جامعتر و کارآمدتر ارائه شود؛ طرحی که انشاءالله در زمان نیاز، پشتوانه مطمئنتری برای طلاب و خانوادههای آنان باشد. جزئیات نهایی نیز پس از انعقاد قرارداد به اطلاع عموم بیمهشدگان خواهد رسید.
سؤال آخر ) در سالهای گذشته مدت زمان دو تا سه هفته طول میکشید تا لیست بیمهشدگان بارگذاری شود تا بتوانند از معرفینامههای آنلاین برای مراجعه به مراکز درمانی استفاده کنند. بنابراین در این مدت، یا ناچار بودند معرفینامه آفلاین دریافت کنند یا شخصاً هزینه درمان را پرداخت کنند و پس از نهایی شدن لیست بیمهشدگان، اسناد درمانی را بارگذاری و هزینه خود را از شرکت بیمه دریافت کنند. این مسئله در ابتدای قرارداد، به عنوان یکی از دغدغههای طلاب مطرح بود. آیا در سال جاری برنامه و تدبیری برای کاهش این دغدغه در نظر گرفته شده است؟
پاسخ: اجازه بدهید ابتدا علت این مسئله را توضیح بدهم و سپس به تدبیر امسال اشاره کنم. خلأیی که به آن اشاره شد، در سالهای گذشته ناشی از عملکرد مرکز خدمات یا شرکت بیمه نبود، بلکه به فرآیند چندطرحی بودن بیمه و ضرورت ثبتنام بیمهشدگان مربوط میشد. زمانی که چند طرح با سطوح مختلف تعهدات ارائه میشد، لازم بود طلاب در مهلت مقرر طرح مورد نظر خود را انتخاب و ثبتنام کنند. طبیعتاً تا پایان این فرآیند، امکان تهیه فهرست قطعی بیمهشدگان و بارگذاری نهایی آن در سامانه بیمه وجود نداشت و به همین دلیل، استفاده از معرفینامه آنلاین در ابتدای قرارداد با وقفه مواجه میشد. در این فاصله، همانطور که اشاره کردید، بیمهشدگان میتوانستند از معرفینامه آفلاین استفاده کنند یا هزینه درمان را شخصاً پرداخت کرده و پس از نهایی شدن فهرست بیمهشدگان، اسناد و مدارک درمانی را بارگذاری و هزینه خود را از شرکت بیمه دریافت کنند
اما یکی از مزیتهای مهم رویکرد امسال و یکپارچه شدن طرح بیمه تکمیلی این است که اساساً این فرآیند چندمرحلهای ثبتنام و انتخاب طرح حذف شده است. به این ترتیب، اسامی افرادی که در پایان قرارداد سال گذشته تحت پوشش بیمه تکمیلی بودهاند، از ابتدای قرارداد جدید در فهرست بیمهشدگان قرار میگیرند و دیگر لازم نیست برای انتخاب میان چند طرح، منتظر تکمیل فرآیند ثبتنام باشیم.
البته برای افرادی که به هر دلیل تمایلی به ادامه پوشش بیمهای ندارند، فرصت انصراف در ماه نخست پیشبینی شده است. بنابراین، امیدواریم با این تغییر، یکی از دغدغههای ابتدای قرارداد در سالهای گذشته تا حد زیادی برطرف شود و طلاب و خانوادههای محترم بتوانند از ابتدای قرارداد، با سهولت بیشتری از خدمات و ظرفیتهای بیمهای خود استفاده کنند. البته همانطور که در پاسخهای قبلی نیز عرض شد، فلسفه بیمه صرفاً استفاده از خدمات در زمان بیماری نیست؛ بلکه بیمه یک پشتوانه برای مدیریت ریسک و هزینههای پیشبینینشده است. امیدواریم با توجه به ارتقای تعهدات و شرایط مناسبتر طرح امسال، شاهد استقبال و تداوم پوشش بیمهای طلاب و خانوادههای آنان باشیم و هیچ انصرافی وجود نداشته باشد.