بیمه درمان سرطان محدود شد!

سرطان که امروزه لقب بیماری قرن را به آن داده‌اند، می‌تواند در همه‌ افراد و در تمامی گروه‌های سنی، جنسیتی، نژادی و قومی اعم از غنی و فقیر رخ دهد و هیچ‌کس از این امر مستثنی نیست. امروزه سرطان دومین علت مرگ و میر در جهان به شمار می‌رود و میزان ابتلا به آن همواره در سراسر دنیا رو به افزایش است. مطابق با آمارهای ارائه شده توسط سازمان بهداشت جهانی در سال ۲۰۱۸ حدود ۹ میلیون نفر جان خود را در اثر ابتلا به سرطان از دست داده‌اند. هرچند بنابر اعلامیه‌ وزارت بهداشت آمار ابتلا به سرطان در ایران کمتر از متوسط جهانی می‌باشد اما سرطان در ایران نیز با روند رو به رشدی مواجه است و متوسط نرخ بروز آن در کشور سالانه ۱۵۸ مورد در هر ۱۰۰هزار نفر گزارش شده است.

از سوی دیگر، هزینه های گران درمان بیماری، کمبود مقطعی برخی داروها و هزینه بر بودن درمان آن از جمله معضلاتی است که بیماران با آن مواجه هستند، از همین رو برای بررسی چالش‌های درمان سرطان با دکتر حمیدرضا دهقان منشادی، متخصص رادیوتراپی آنکولوژی  گفت‌وگو کردیم.

آقای دکتر بیماری سرطان به چه علائمی بروز می کند؟

بیماری سرطان با یک سری علائم نظیر زردی، درد شکمی، خون ریزی، خستگی و ضعف و کاهش وزن آغاز می شود و حتی ممکن است بیمار با علائم تورم در قسمتی از بدن به پزشک مراجعه کند، این علائم ممکن است در هر نقطه از بدن نمایان شود و بیمار با درد مواجه شود، البته همه افرادی که با این علائم مواجه می شوند به بیماری سرطان مبتلا نیستند و تعدادی از آنها ممکن است در تشخیص ها به بیماری سرطان مبتلا شده باشند.

در دنیا سرطان معمولا دومین یا اولین بیماری کشنده است، سه عامل کشنده مهم در دنیا وجود دارد، اولی بیماری قلبی، دومی سرطان و سوم تصادفات است. معمولا افراد مسن درگیر بیماری سرطان می شوند اما در برخی مواقع سرطان در کودکان نیز بروز می کند و سن ابتلا به برخی از سرطان ها پایین آمده است، به طور مثال سرطان دهانه رحم و سرطان سینه در بانوان و سرطان ریه و سرطان پروستات در آقایان از جمله این موارد هستند. همچنین آمارها نشان دهنده افزایش موارد سرطان معده است.

تشخیص بیماری مبتلا به سرطان توسط مجموعه های مختلف انجام می شود تا به درمان برسد، نمونه برداری و تشخیص، آندوسکوپی، نوار مغز، ام آر آی، آزمایشگاه و پاتولوژی از جمله این موارد هستند. نتیجه این موارد همگی به اطلاع پزشک می رسد و پزشک بعد از بررسی تشخیص می دهد و سپس درمان آغاز می شود.

درمان بیماران سرطانی از چه روش هایی قابل انجام است؟

درمان سرطان سه روش دارد، جراحی شیمی درمانی و رادیوتراپی از جمله این موارد هستند و در برخی از تومورها از هر سه نوع درمان استفاده می شود. در هفتاد درصد موارد دو الی سه مورد درمان استفاده می شود. تومورهای جامد در واقع تومورهایی هستند که قابل لمس هستند اما تومورهای خونی اینگونه نیست و در واقع نود درصد تومورها جامد هستند که با آزمایش و کارهای تشخیصی قابل تفکیک هستند. در روند درمان، انکولوژیست، جراح، پالولوژیست و رادیولوژیست درگیر هستند و خدمات اجرایی درمان را انجام می دهند.

میزان وقوع اولیه بیماری، تعداد بیماران سرطان موجود در کشور نسبت به صد هزار نفر درحال افزایش است، وقتی میزان وقوع بیماری بالا است یعنی ورودی به بیمارستان ها و مراکز درمانی زیاد است. از طرفی بالا بودن بیمار به معنی بالا بودن تعداد بیماران جدید بعلاوه بیماران موجود در هر صد هزار نفر است.

در کشور ما شیوع و وقع بالا است . افزایش طول عمر بیماران و بهبود روش های درمانی قسمت خوب ماجرا است که باعث افزایش شیوع می‌شود. یکی از دلایل نیز کاهش مرگ و میر بیماران است و درمان آنها بهتر شده است و با افزایش طول عمر مواجه هستند. این دو عامل نشان دهنده افزایش تعداد بیماران است، افزایش طول عمر بیماران قسمت خوب ماجرا است اما آمار ورودی به بیمارستان ها نگران کننده است و شیب افزایشی دارد. در برخی از سرطان ها آمار ما نسبت به کشورهای همسایه بالاتر است.

اکنون با گذشت چند سال از ثبت سرطان در کشور با دقت بیشتری میتوانیم بیماران را شناسایی کنیم و خوشبختانه امکانات تشخیصی رو به بهبود بوده است. به نظر می رسد اتفاقاتی در حوزه جمعیتی ما در حال رخ دادن است و هنوز برای ما دلیل افزایش موارد ابتلا به سرطان مشخص نیست. 

کشنده ترین سرطان کدام نوع سرطان است؟

در تمام دنیا از سرطان ریه به عنوان کشنده‌ترین سرطان یاد می‌شود و شایع ترین سرطان است. در برخی مواقع نیز ممکن است سرطان سینه یا پروستات در رده اول شیوع باشند اما سرطان ریه همچنان کشنده‌ترین است.

روش های درمانی چقدر می تواند موثر باشد؟

بر اساس آمار در کشور انگلیس ۴۰ درصد بهبودی به دلیل جراحی است، ۴۰ درصد به وسیله از روش رادیوتراپی و ۲۰ درصد از طریق کیموتراپی است. وقتی اسم سرطان می آید همه یاد شیمی درمانی می افتیم در صورتی که تنها ۲۰ درصد بهبودی با شیمی درمانی اتفاق می افتند و متاسفانه وقتی مسوولان می خواهند تصمیم گیری کنند به داروهای شیمی درمانی بیشتر توجه می کنند و تجهیز مراکز رادیوتراپی نوین و مراکز جراحی مغفول واقع می شود و باید به آنها یادآوری کنیم که نیازی نیست پولهای سنگین خرج داروهای سرطان شود و باید حوزه های دیگر را نیز جدی گرفت.

در برخی مواقع تولید داروهای سرطان در کشور با رانت صورت می گیرد و در واقع عده ای به دنبال منفعت اقتصادی هستند نه درمان بیماران. در برخی مواقع دارویی که تنها دو روز از تایید FDA آن میگذرد و در آمریکا هنوز بر سر مصرف آن اما و اگر وجود دارد در کشور ما مونتاژ و تولید می شود! مثلا قیمت داروی خارجی ۱۰ میلیون تومان است و برای تولید آن همه مراحل تحقیقاتی و R&D طی شده است اما تولید کننده ما ماده موثره از هند وارد می کند و آن را ۸ میلیون تومان قیمتگذاری می کند و وزارت بهداشت نیز اعلام می کند به دلیل اینکه قیمت این شرکت پایین است دارو را از او میخریم و بیمه نیز قیمت پایه را بر همین اساس تعیین می کند.

با تولید این داروی ۱۰ میلیونی با احتساب پوشش بیمه بیمار باید ۲ میلیون تومان پرداخت کند و ۸ میلیون را بیمه تقبل کند و همین موضوع حجم مالی زیادی را به بیمه تحمیل می کند که در آن فقط دو میلیون تومان احتمالا هزینه تولید و مابقی سود شرکت است که از جیب بیمار و بیمه پرداخت می وشد.

در صورتی که باید قسمتی از این مبالغ هنگفت را بجای اینکه روانه جیب شرکتهای انحصاری کنیم می توانی آن را صرف خرید دستگاه ها و بهبود وضعیت دستگاه های فرسوده کنیم و سرویس بهتری به بیمار ارائه دهیم و هزینه بیمه را منطقی کنیم. متاسفانه در حوزه داروهای بیماران سرطانی با رانت و انحصار مواجهیم.در این ماجرا خیلی از شرکتها به دنبال منفعت خود هستند.

کیفیت داروهای ایرانی با خارجی برابر است؟

شرکتهای تولید کننده باید برای گذراندن مطالعات بالینی خود بین ۳ تا ۵ سال وقت صرف کنند، حقیقت این است که کیفیت برخی داروهای تولید داخل با داروهای خارجی یکسان نیست و صرف اینکه فرمولاسیون آنها یکسان باشد نمی تواند تضمین کننده کیفیت آن بوده باشد، ده سال قبل یک شرکت ایرانی داروی زلودا را تولید کرد و وزارت بهداشت آن را تایید کرد اما پس از مصرف تعدادی از بیماران جان باختند، ما به وزارت بهداشت گزارش مرگها را اعلام کردیم تا این دارو از بازار جمع آوری شد. این موضوع به این معنی نیست که کیفیت داروهای ایرانی پایین است اما دارویی که مراحل بالینی خود را طی چند مرحله گذارنده است اطمینان مصرف بیشتری دارد.

بخش دیگری از کار ما با دستگاه ها و تجهیزات پزشکی است، برخی از شرکتهای تولید کننده اعلام می کنند که دستگاه را تولید می کنیم در صورتی که این دستگاه تولید نیست و مونتاژ است، برخی از شرکتها با دریافت وام هایی کلان به اسم تولید اقدام به مونتاژ این دستگاه ها می کنند که کیفیت مناسبی ندارد لذا وزارت بهداشت باید نظارت بیشتری بر این موضوع داشته باشد. ما مخالف تولید داخل نیستیم اما صرف اینکه از دستگاه های ایرانی نوپا استفاده کنیم درست نیست و باید ضمن حمایت از آن دستگاه مناسب برای درمان بیمار تامین شود.

وضعیت تجهیزات پزشکی بیمارستانها چگونه است؟

در برخی از بیمارستانها وضعیت دستگاه های تجهیزات پزشکی مناسب نیست و متاسفانه دستگاه ها فرسوده شده اند و بهتر است وزارت بهداشت به جای بها دادن به شرکتهای دارویی انحصاری اقدام به تجهیز و نوسازی بیمارستان ها کند. برخی از دستگاه های رادیوتراپی مراکز دولتی بیش از ده سال قدمت دارند. شرکت زیمنس اعلام کرده است که به برخی از دستگاه ها خدمات نمی دهد در صورتی که با همین دستگاه های قدیمی ما روزی صد بیمار را ویزیت و درمان میکنیم.چرا باید هزینه نوسازی تجهیزات صرف واردات برخی داروها شود؟

وضعیت تعرفه های پزشکی را چگونه ارزیابی می کنید؟

به دلیل تعرفه های پایین تعرفه ها برخی از همکاران ما به فکر مهاجرت می افتند، متقاضیان ایرانی برای مهاجرت به کشور ترکیه و امارات رو به افزایش است، اینکه برای پزشکان تعرفه گذاری دستوری انجام می شود سیاست درستی نیست، قیمت جهیزات پزشکی طی سالهای گذشته چندین برابر شده است اما تعرفه پزشکان تنها ۴ برابر طی ده سال گذشته افزایش داشته است.قیمتگذاری دستوری تعرفه خدمات پزشکی باعث می شود پزشک و پرستار به فکر مهاجرت کردن بیفتند و موج مهاجرت پزشکان در کشور شکل گیرد.

تعرفه درمانی از ده سال پیش تا اکنون، فقط ۴ برابر شده است در صورتی که دستگاه‌ها و تجهیزات چندین برابر شده است. این دستگاه‌ها نیاز به تعویض دارند چون قدیمی می‌شوند و با این اوضاع تعرفه‌ها نمی‌شود سرمایه گذاری کرد.

هر بیمار سرطانی برای درمانش در هر دوره چقدر باید هزینه کند و چه میزان از این هزینه‌ها مربوط به دارو است؟

در مورد یک بیماری شایع که سرطان سینه است، بیمار برای شیمی درمانی در بخش دولتی که ممکن است اصلا پولی هم گرفته نشود، برای این کار حدود ۳۰ الی ۴۰ میلیون هزینه دارویی می‌شود و همین حدود برای رادیوتراپی و آزمایشگاه و عکس و غیره. همچنین حدود ۱۰۰ تا ۱۲۰ میلیون برای مراحل درمان هزینه نیاز است که با احتساب جراحی حدود ۱۵۰ میلیون می‌شود. اگر بیمار بیمه باشد که ممکن است با یک هزینه خیلی کم در بخش دولتی انجام دهد. بر اساس همین تعرفه‌ها در بخش خصوصی کل این پروسه حدود ۳۵۰ تا ۴۰۰میلیون می‌شود که البته ممکن است بیمار این خدمات را بیمه‌ای دریافت کند.

اختلاف هزینه بخش خصوصی و دولتی  آنجا نمایان می‌شود که بیماری مجددا عود کند. ضمن این که بیمار هزینه غیر مستقیم هم مانند رفت و آمد، نیاز به پرستار، تغذیه اختصاصی، مشاوره های روانشناسی و اعصاب و روان، بستری و.. دارد که هیچ کدام از اینها جزو هزینه های محسوب شده نیستند. گاهی هزینه‌های جانبی خیلی بیشتر از هزینه‌های اولیه خواهد بود که فرقی ندارد بخش خصوصی است یا دولتی؛ این هزینه ها به بیمار تحمیل می‌شود. در مواردی از دست دادن شغل نیز از دیگر هزینه‌های غیر مستقیم بیمار است.

حدود۱۳ سال است که عضو هیئت مدیره انجمن آنکولوژی زنان هستم و تقریبا ۱۰ سال پیش به معاونت غذا و دارو پیشنهاد دادیم که این واکسن برای کشور یک ضرورت است زیرا HPV  را می‌توان پیشگیری کرد و با این کار جلوی سرطان را گرفت. در کشور ما سرطان دهانه رحم در خانمها در رتبه ۵ و ۶ است. اول ریه، بعد گوارشی بعد آندومتر و بعد دهانه رحم.

شیوع این سرطان رو به افزایش است. عامل آن مشخص است زیرا جمعیت ما جوان است و ویروس اچ پی وی در حال پخش شدن است. ۳ درصد از ابتلا به این ویروس، در طی ۱۰ سال آینده تبدیل به سرطان می‌شوند. در تمام کشورهای دنیا برای دختران ۱۲ تا ۲۰ سال این واکسن را تزریق می‌کنند. در صورت تزریق این واکسن میزان بروز این سرطان نزدیک به صفر می‌شود. زیرا علت ۹۸ درصد آن HPV  است. وقتی که جلوی آن گرفته شود فقط آن ۲ درصد که عوامل دیگری هستند پیش می‌آید.

در بحث انحصار هم دقیقا مثل واکسن کرونا شده است که اصرار به تولید داخلی و استفاده منحصرانه از تولید داخل داشتند. بسترها برای تولید آماده نیستند. چون باید به تولید واقعی برسند. پس نباید جلوی واردات گرفته باشد. ضمن این که این واکسن باید جزو واکسن‌های اجباری در واکسیناسیون کشوری قرار بگیرد. بعد در کنار تولید داخل اجازه واردات هم باشد. در صورتی که کیفیت تولید داخل قابل رقابت با خارجی باشد به بازار می‌آید ولی انحصار و بستن بازار درست نیست.

نوسانات ارزی تا چه میزان روی هزینه دارو و درمان تاثیر گذاشت؟

یکی از مشکلاتی که در واردات دارو داریم جابه جایی سخت پول و دیگری نوسانات ارزی است. ارزها را که آزاد کردند باعث شد که قیمت‌ها به طرز فجیعی بالا برود و خیلی از این داروها از پوشش بیمه خارج شود. خیلی از داروهای ضروری گران قیمت از سبد کالایی ترجیحی خارج شدند و قیمت‌ها بالا رفت و بیمه تعداد محدودی از داروهایی که گران شده را پوشش می‌دهد.

در درمان هم این اتفاق افتاده است. بیمه‌ها حتی در بخش دولتی خیلی از خدماتی که قبلا قبول می‌کردند الان تحت پوشش ندارند. حتی در بیمارستان‌های کاملا دولتی هم به جز تخت بیمار، بقیه وسایل مورد نیاز را خود بیمار باید تهیه کند.این سیاست که هزینه درمان بیمار را از جیب پزشک بدهیم غلط است. باید ساز و کار درستی برقرار باشد بیمه هم پول خود را برای بیمار هزینه کند.

در حال حاضر کمبود دارو در این حوزه داریم؟

جابجایی ارز گاهی باعث می‌شود کمبودی در این حوزه اتفاق بیفتد. از این طرف هم وزارتخانه، عریض و طویل است؛ آن شرکتی که می‌خواهد واردات انجام دهد یا برای تهیه دارو مواد اولیه خود را وارد کند، گاهی به دردسرهای گرفتن مجوز می‌خورد. چون برای هر دارویی روند گرفتن مجوز وجود دارد. این اتفاق باعث می‌شود گاهی به کمبود داروهای خاص بخوریم و این اتفاق شایع‌تر از بحث گرانی دارو و بیمه و غیره است و دلیل آن هم بیشتر نابسامانی مدیریتی است تا این که از عمد بخواهند دارو نباشد.