نباید روی یک شیوه خاص زایمان اصرار داشته باشیم

به گزارش خبرگزاری رسا به نقل از گروه جامعه خبرگزاری فارس- مریم شریفی؛ پرونده‌ای که با ثبت پویشی با موضوع «فلج اِرب نوزادان» در سامانه فارس من باز شد، با انجام دو گفت‌وگوی مفصل با مادران دارای فرزند فلج ارب در سرویس سلامت خبرگزاری فارس پیگیری شد. در گفت‌وگوهای انجام‌شده، شرح ماوقع توسط مادران، تا حدی شرایط منجر به فلج ارب نوزادان را روشن کرد و در ادامه، تصویری هرچند کلی از رنج و درد این نوزادان و خانواده‌هایشان را برای مخاطبان ترسیم کرد. اما آنچه بیش از همه در صحبت‌های این مادران و همچنین نظرات درج شده توسط دیگر خانواده‌های مبتلا به این مشکل جلب توجه می‌کرد و زنگ خطر را به صدا درمی‌آورد، هشدار درباره آمار افزایشی فلج ارب در میان نوزادان بود؛ نکته‌ای که مادران برای بیان آن به نظرات کارشناسان فیزیوتراپی و کادرمانی استناد می‌کردند. موضوعی که باعث شد ما برای اطلاع از صحت و سقمش به سراغ یکی از چهره‌های پیشکسوت در حوزه فیزیوتراپی اطفال برویم. «ام البنین علیرضایی»، فیزیوتراپیست اطفال و مدرس دانشگاه علوم پزشکی تهران با ۳۰ سال سابقه کار، برایمان از عوامل بروز ارب زایمانی گفت و متاسفانه بر خبر ناخوشایند مطرح‌شده، صحه گذاشت...

دست چپ نوزاد دچار فلج ارب است و حرکت ندارد

*در گفت‌وگوهایی که با محوریت فلج ارب داشتیم، نقل قولی از فیزیوتراپیست‌ها و کارشناسان مراکز کاردرمانی مطرح شد مبنی بر اینکه آمار فلج ارب در سال‌های اخیر افزایش داشته است. برای شروع بفرمایید آیا این موضوع صحت دارد؟

- بله. آمار فلج ارب در نوزادان افزایش زیادی داشته است.

*دقیقاً از چه زمانی؟

- در سال‌های اخیر؛ یعنی تقریباً از وقتی که وزارت بهداشت از انجام سزارین‌ها جلوگیری کرد و طی دستورالعملی تاکید کرد اولویت با زایمان طبیعی است. بعد هم در همین زمینه، امتیازهایی برای بیمارستان‌ها و پزشکان درنظر گرفتند. بر این اساس، هرچه پزشک آمار زایمان‌های طبیعی‌اش بالاتر باشد، امتیاز بیشتری به او می‌دهند و در پرونده‌اش امتیاز مثبت محسوب می‌شود. برای بیمارستان هم یک امتیاز مثبت است. حتی بیمارستان‌هایی که آمار زایمان‌های طبیعی‌شان بالا باشد، بودجه بیشتری از طرف دولت به آنها تعلق می‌گیرد.

*مدتی قبل که با تعدادی از متخصصان زنان و زایمان گفت‌وگو داشتیم، این موضوع از زاویه دیگر مورد بحث قرار گرفت. این متخصصان می‌گفتند انجام سزارین به‌ویژه در زایمان اول مادران، برای بیمارستان‌ها امتیاز منفی به دنبال دارد و باعث می‌شود اعتبار بیمارستان پایین بیاید.

- من در این زمینه اطلاعاتی ندارم. یک مدت اغلب مادران به سمت سزارین رفته بودند. شاید به همین دلیل چنین قانونی گذاشتند. البته تاکید می‌کنم نکاتی که مطرح می‌کنم، در تأیید سزارین نیست. من اصلاً موافق بحث سزارین نیستم. چون به هر حال سزارین هم مشکلات بسیار زیادی ایجاد می‌کند. من 28 سال است فیزیوتراپی تدریس می‌کنم. دانشجویان می‌گویند: «استاد! شما این همه راجع به تروماهای حین زایمان صحبت می‌کنید. خب چه کاری است که ما زایمان طبیعی کنیم؟ از همان اول می‌رویم سراغ سزارین...» اما من اصلاً سزارین را توصیه نمی‌کنم و تمام عوارض آن را سر کلاس برای دانشجویان توضیح می‌دهم.

*برگردیم به بحث اصلی. ابتدای صحبتتان اشاره کردید از زمانی که اصرار بر زایمان طبیعی از طرف وزارت بهداشت بیشتر شد، آمار نارسایی‌هایی مثل فلج ارب هم در نوزادان افزایش پیدا کرد. برایمان توضیح دهید چرا این اتفاق افتاده؟ اشکال کار کجاست؟

- ببینید، زایمان طبیعی، خوب است اما وقتی وزارت بهداشت می‌خواهد آمار زایمان طبیعی را بالا ببرد، اول باید بسترش را فراهم کند. خانم‌ها به لحاظ جسمی باید قوی شوند تا آمادگی زایمان طبیعی را پیدا کنند. مادران باید ورزش‌های دوره بارداری داشته باشند تا عضلات کف لگن‌شان قوی شود. توان‌بخشی دوره بارداری باید مورد توجه قرار بگیرد؛‌ درست مثل کاری که در کشورهای دیگر انجام می‌شود. این بسترها باید فراهم شود تا مادران بتوانند زایمان طبیعی درستی داشته باشند. اما الان همه خانم‌ها عضلات کف لگن ضعیفی دارند. این عضلات باید قوی باشد که خانم بتواند فرآیند زایمان طبیعی را به‌راحتی و با سلامتی طی کند.

 اگر خانم‌ها و مادران ما در قدیم آنقدر راحت زایمان طبیعی می‌کردند، به دلیل سبک زندگی‌شان بود. مدام در حال فعالیت بودند. چمباتمه می‌زدند ظرف می‌شستند، رخت می‌شستند، فرش می‌شستند یا مثلاً در روستاها روی الاغ می‌نشستند، اسب سواری می‌کردند و... تمام این فعالیت‌ها، کف لگن خانم‌ها را قوی می‌کرده. به همین دلیل شرایط بدنی خانم‌ها آماده زایمان طبیعی بود و بسیاری از آنها حتی در خانه‌هایشان زایمان می‌کردند. نمونه‌اش مادر خودم.

«ام البنین علیرضایی»، فیزیوتراپیست اطفال

*الان با شرایطی کاملاً متفاوت روبه‌رو هستیم...

- بله. الان سبک زندگی دختران و خانم‌های ما اینطور نیست. الان ظرف‌ها را ماشین ظرفشویی می‌شوید. رخت‌ها را ماشین لباسشویی و... خانم‌ها هم تا باردار می‌شوند، هیچ فعالیتی نمی‌کنند. البته الان مشکلاتی در این زمینه اضافه شده است. مثلاً به تعداد زیادی از خانم‌ها گفته می‌شود در بارداری باید استراحت مطلق باشند. مدام گفته می‌شود: تکان نخور. فعالیت نکن. به‌این‌ترتیب، هیچ کاری انجام نمی‌دهند، فقط غذا می‌خورند و مدام وزنشان بالا می‌رود. خب، در نتیجه این سبک زندگی، عضلات کف لگن اغلب خانم‌های ما، ضعیف است.

این توضیحات را دادم که بگویم سیاست درستی است که وزارت بهداشت تلاش کند بانوان جامعه را به سمت زایمان طبیعی هدایت کند اما قبل از آن باید بسترسازی مناسبی در این زمینه انجام شود. همان‌طور که توضیح دادم، باید با تاکید بر توان‌بخشی دوره بارداری و تشویق مادران به انجام ورزش‌های دوره بارداری، آن‌ها را برای زایمان طبیعی آماده کنند. این می‌تواند شیوه اصولی ترویج زایمان طبیعی باشد نه اینکه دستورالعمل صادر کند که هر بیمارستانی زایمان طبیعی بیشتری داشته باشد، امتیاز مثبت برای بیمارستان و پزشک دارد. خب پزشک هم ترجیح می‌دهد تحت هر شرایطی، بچه را با زایمان طبیعی به دنیا بیاورد چون هم در نظر نظام پزشکی برایش امتیاز دارد هم در پرونده‌اش امتیاز مثبت درج می‌شود. بنابراین هر دوی اینها در کنار هم، مشکل‌ساز است. هم اصرار وزارت بهداشت بر زایمان طبیعی و تعیین امتیاز برای پزشک و بیمارستان، هم اینکه خود مادران آمادگی کمتری برای زایمان طبیعی دارند. اما از یک موضوع دیگر هم نباید غافل شد. متاسفانه برخی از پزشکان برای تشخیص نوع زایمان و انجام زایمان، مهارت کافی ندارند...

*لطفاً بیشتر توضیح دهید. اینکه خانواده‌های نوزادان فلج ارب گلایه می‌کنند با اینکه مادر و جنین در شرایط مناسبی برای زایمان طبیعی نبوده‌اند اما پزشک زنان روی این کار اصرار کرده و بعد، نوزاد دچار عوارضی مانند فلج ارب شده، به همین علت بوده؟ یعنی پزشک ازآنجاکه مهارت کافی نداشته، نتوانسته در لحظات حساس، تصمیم مناسب بگیرد؟

- بله. موضوع آموزش پزشکان و ماماها بسیار مهم است. این افراد باید طوری آموزش ببینند که بتوانند حین زایمان، مانورهایی را درست اعمال کنند که حتی‌الامکان کمتر به نوزاد آسیب یا تروما(trauma) وارد شود. این مسئله مهمی است. یک وقت می‌بینید آموزش‌هایشان اشتباه است و آن مانورهایی که باید برای زایمان طبیعی انجام دهند، نمی‌توانند به‌خوبی اجرا کنند. این موضوع هم باید مورد توجه قرار بگیرد و اصلاح شود.

یکی دیگر از مشکلات در این زمینه، این است که پزشکان قادر به تشخیص‌های درست نیستند. ما در زایمان‌ها با تشخیص‌های نادرست مواجهیم. می‌بینید عدم تطابق سر و لگن وجود داشته. یعنی سر جنین، بزرگ و دهانه رحم مادر، تنگ بوده. این را یک پزشک زنان باید بتواند در دوره بارداری تشخیص بدهد و به مادر بگوید: شما عدم تطابق سر و لگن داری و نمی‌توانی زایمان طبیعی داشته باشی. همه صحبت همین است که موارد اینچنینی که به لحاظ علمی و منطقی باید سزارین شود، با تشخیص پزشک باید برود برای سزارین نه اینکه اصرار کنیم تحت هر شرایطی زایمان طبیعی کند و بعد دچار مشکل شود. متاسفانه پزشکان نمی‌توانند این موارد را تشخیص دهند. مثلاً جنین، شُلی عضلانی داشته. خب این را باید با سزارین به دنیا بیاورند نه با زایمان طبیعی.

*این مورد هم در دوره بارداری، قابل تشخیص است؟

- خیلی از موارد در دوره بارداری، قابل تشخیص است اما متاسفانه تشخیص داده نمی‌شود و برای خانواده‌ها مشکل‌ساز می‌شود. مثلاً مادر مبتلا به دیابت بارداری بوده و وزن جنین بالا رفته. این موردی است که بسیاری از مادرانی که بچه‌هایشان مبتلا به ارب زایمانی شده‌اند، با آن دست‌به‌گریبان بوده‌اند. مثلاً مادر می‌گوید بچه که به دنیا آمد، 4 و نیم کیلو بود ولی در ماه آخر بارداری به من گفتند بچه‌ات 3 کیلو و 200 گرم است. یعنی نتوانستند وزن بچه را درست تشخیص دهند. نتیجه این شده که چون وزن بچه خیلی بالا بوده، در کانال زایمان گیر کرده و زایمان طبیعی با سختی انجام شده و جنین آسیب دیده و فلج ارب شده...

تصویر نمادین از شرایط دست نوزاد مبتلا به فلج ارب

ببینید، مجموعه مسائلی که مطرح کردم، حاصل 30 سال فعالیتم در زمینه اطفال است. من، مدرس فیزیوتراپی اطفال هستم. البته علاوه‌بر تدریس در انجمن فیزیوتراپی و دانشگاه علوم پزشکی تهران، 30 سال هم در مرکز طبی کودکان و کلینیک و مطب کار کرده‌ام و مرتب بیمار می‌بینم. یعنی به‌صورت بالینی هم با این بچه‌ها در ارتباط هستم. به همین دلیل تاکید می‌کنم همه این موارد در کنار همدیگر باید اصلاح شود. من رنج مادران و بچه‌ها را می‌بینم درحالی‌که مادر این بچه هیچ گناهی ندارد. باید برویم ریشه‌یابی کنیم ببینیم ریشه این مشکل کجا بوده. آیا در تشخیص بوده یا در حین زایمان؟

*یکی از آسیب‌هایی که در مرحله زایمان برای نوزادان ایجاد می‌شود و رنج‌ها و گرفتاری‌های فراوانی برای نوزاد و خانواده‌اش به دنبال دارد، فلج ارب است. در این باره بیشتر برایمان بگویید.

- بله. یکی از تروماهای حین زایمان، فلج ارب زایمان است. چون این آسیب، فقط حین زایمان اتفاق می‌افتد. البته تروماهای دیگری هم ممکن است حین زایمان اتفاق بیفتد، مثلاً بچه مبتلا به CP(فلج مغزی) شود. اما جالب است که هرکدام از این خانواده‌ها که تصمیم به پیگیری قانونی می‌گیرند و شکایت می‌کنند که حین زایمان طبیعی، دست فرزندشان فلج شده، متأسفانه همه‌شان محکوم می‌شوند! دادگاه پزشکی تشکیل می‌شود و آنجا پزشک با حمایتی که از جانب نظام پزشکی دارد، می‌آید و خیلی راحت توجیه می‌کند و می‌گوید: من تقصیری نداشتم. بچه‌ات در کانال زایمان گیر کرده بود، اگر من چنین کاری نمی‌کردم بچه‌ات فلج مغزی (CP) می‌شد... به‌این‌ترتیب، دهان آن مادر بسته می‌شود و هیچ‌کدام از این شکایت‌ها به نتیجه نمی‌رسد.

تمرینات فیزیوتراپی برای درمان کودکان مبتلا به فلج ارب

*شما در کلینیک‌های فیزیوتراپی، برای هرچه کمتر شدن آسیب‌های فلج ارب و رنج این نوزادان، چه خدماتی انجام می‌دهید؟ از چه زمانی فرآیند فیزیوتراپی و توانبخشی باید برای این بچه‌ها شروع شود؟

- از همان لحظه تولد که تشخیص داده می‌شود نوزاد دچار ارب زایمان شده، حتماً باید بلافاصله به ما معرفی شود و کارهای فیزیوتراپی از همان روزهای اول تولد شروع شود. گاهی خود مادر متوجه این آسیب می‌شود. متاسفانه خیلی وقت‌ها بیمارستان مخفی‌کاری می‌کند. مادر بچه را می‌برد خانه و می‌بیند بچه گریه که می‌کند، یک دستش را حرکت می‌دهد اما یک دستش را نه! اما گاهی هم بیمارستان می‌آید کامل به مادر توضیح می‌دهد که: شما زایمان سختی داشتی و در اثر فشاری که به نوزاد وارد شده، دستش آسیب دیده... در این مرحله، نوزاد را پیش پزشک اطفال می‌برند و در ادامه روند درمان، مراحل فیزیوتراپی شروع می‌شود. البته الان یک مقدار آگاهی بیشتر شده، آموزش‌ها بهتر شده و همان ابتدا نوزاد را می‌فرستند پیش ارتوپد اطفال.

تحریک الکتریکی عصبی عضلانی در فرآیند فیزیوتراپی و درمان نوزاد فلج ارب

ما از همان روزهای اول تولد باید کار فیزیوتراپی نوزاد مبتلا به فلج ارب را شروع کنیم که یک مجموعه پروتکل دارد. براساس یک پروتکل جهانی، در همه جای دنیا مشخص است که در مورد ارب‌های زایمانی، مثلاً در ماه اول تولد چه باید کرد، چه برنامه‌ای را باید اجرا کرد و طبق همین پروتکل آرام آرام کار را با اینها شروع می‌کنیم. فیزیوتراپی فلج ارب، مجموعه‌ای از اقدامات ازجمله ورزش، آب درمانی و تحریک الکتریکی را شامل می‌شود. البته بخش مهمی از کار ما، آموزش به مادر است. یعنی ماجرا با آوردن نوزاد فلج ارب به فیزتراپی، تمام نمی‌شود. مادر هم باید آموزش ببیند و تمریناتی که به او یاد می‌دهیم را در خانه برای فرزندش انجام دهد. این خیلی مهم است که مادر هم ورزش‌ها و هم تحریک‌های پوستی که انجام می‌دهیم را حتماً در خانه با بچه‌اش کار کند.

*طول درمان در فلج ارب نوزادان چقدر تخمین زده می‌شود؟ خدمات فیزیوتراپی و توانبخشی چقدر می‌تواند به این نوزادان کمک کند که به شرایط عادی برگردند؟ اساساً آیا این موضوع، امکان‌پذیر است؟

- طول درمان در فلج ارب، بستگی به میزان آسیبی دارد که به دست نوزاد وارد شده است. طیف آسیب در فلج ارب، بسیار وسیع و گسترده است. مثلاً در خفیف‌ترین حالت، از یک نوروپراکسی شروع می‌شود که درواقع یک التهاب در عصب یا قطع فیزیولوژیک است. در این حالت، آموزش‌هایی به مادر می‌دهیم و با انجام تمرینات و ورزش‌ها، آسیب در مدت 3 ماه بهبود پیدا می‌کند. اما موارد شدید آسیب را هم داریم که لازم است درمان‌شان را مادام‌العمر ادامه بدهند.

*یکی از شیوه های فیزیوتراپی نوزاد فلج ارب 

بنابراین با توجه به میزان و نوع آسیب، نوع و مدت درمان هم متفاوت است. در بعضی از این نوزادان، اصلاً قطع عصب دست بچه اتفاق افتاده است. یعنی پزشک برای بیرون آوردن بچه از کانال زایمان آنقدر به شکل نامناسبی دست بچه را کشیده که کاملاً عصب دست قطع شده است! بعضی وقت‌ها هم متاسفانه عصب از نخاع قطع می‌شود. برای مواردی که قطع عصب از ناحیه نخاع اتفاق افتاده، واقعاً نمی‌شود کاری کرد...

*یعنی با این اتفاق حین زایمان، دست بچه برای همیشه فلج می‌ماند؟

- ببینید، وقتی عصب دست از نخاع قطع شده، یعنی آن ریشه عصب، آن شبکه عصبی مربوط به اندام دست که از نخاع شاخه می‌گیرد، قطع شده است. یعنی حین زایمان، دست نوزاد آنقدر بدجوری کشیده شده که عصبش از نخاع قطع شده. خب این را دیگر پزشک نمی‌تواند کاری انجام دهد. متاسفانه این بچه مادام‌العمر با عوارض این آسیب دست‌به‌گریبان است. اما در آن طیف آسیب‌ها که اشاره کردم، درجات خفیف‌تر هم وجود دارد. مثلاً در بعضی موارد، پارگی‌های عصب ایجاد شده است اما آسیب در ناحیه بعد از نخاع است. در این موارد، تیم پزشکی وارد عمل می‌شود و درمان را شروع می‌کند.

به‌طور کلی، کار درمان ارب زایمانی، یک کار گروهی است. یک تیم پزشکی باید با این بچه‌ها کار کند؛ جراح اعصاب محیطی، ارتوپد اطفال و فیزیوتراپیست و...، همه باید در کنار هم کار کنند و انواع درمان‌های موردنیاز را درمورد این بچه‌ها انجام دهند. و در این میان، آنچه مشخص است این است که خانواده‌های دارای فرزند مبتلا به ارب زایمانی، سال‌ها درگیر فرآیند درمان خواهند بود. سال‌ها باید بیایند و بروند و واقعاً بیچاره می‌شوند. من کاملاً با بچه‌های ارب زایمانی و خانواده‌هایشان در ارتباط نزدیک هستم و می‌بینم این خانواده‌ها دیگر اصلاً زندگی نمی‌کنند. و البته باید به این زحمات، بحث هزینه‌های مالی را هم اضافه کنید. این خانواده‌ها برای درمان فلج ارب فرزندانشان، هزینه‌های فراوانی متحمل می‌شوند، هزینه‌های پزشکی و جراحی، هزینه‌های فیزیوتراپی و کاردرمانی و... و متاسفانه همین‌طور آمار ارب زایمانی دارد زیاد می‌شود...

*خب، چه باید کرد؟ چطور باید جلوی این آمار افزایشی را گرفت؟

- ابتدای صحبت‌هایم، پاسخ این سئوال را دادم. این یک بحث چندجانبه است. ما نباید روی یک شیوه خاص زایمان اصرار داشته باشیم. باز هم تاکید می‌کنم که من هیچ‌وقت از سزارین دفاع نمی‌کنم چون سزارین هم عوارض بسیاری به‌ویژه برای مادر دارد. اتفاقاً معتقدم زایمان طبیعی، شیوه خیلی خوبی است. خداوند این سیستم زایمان را برای تولد نوزاد در وجود مادر گذاشته است و واقعاً هم شیوه درستی است. اما این شیوه، یک بسترسازی مناسب می‌خواهد. این بستر باید درست شود. مادری که می‌خواهد زایمان طبیعی کند، باید از همان ابتدای بارداری، بحث توانبخشی درمورد او انجام شود. باید ورزش کند، استخر برود، وزنش کنترل شود، و اصلاً در دوره بارداری تحت نظر یک تیم توانبخشی باشد. خلاصه آنقدر با ورزش و تمرینات اصولی، عضلات کف لگنش قوی شود که بتواند یک زایمان طبیعی درست داشته باشد.

علاوه‌براین، تشخیص‌های پزشکان زنان و زایمان و ماماها در دوره بارداری باید درست باشد. اگر یک مادر واقعاً نمی‌تواند زایمان طبیعی کند، چرا مجبورش می‌کنند؟ بگویند: با بررسی‌های انجام‌شده، شما شرایط لازم برای زایمان طبیعی را نداری. مثلاً دیابت داری، بچه‌ات وزنش بالاست و... خب در چنین شرایطی، چرا باید مادر را وادار به زایمان طبیعی کنیم؟ خیلی راحت او را سزارین می‌کنیم و جلوی بسیاری از عارضه‌ها را هم می‌گیریم. واقعاً با همین تدبیر، بسیاری از عوارضی مثل فلج ارب قابل پیشگیری است. ولی متأسفانه وزارت بهداشت آمد روی بخش آخر ماجرا تکیه کرد. یعنی فقط با تاکید گفت: باید آمار زایمان طبیعی برود بالا و سزارین کم شود. بدون بسترسازی مناسب، آمد از آخر شروع کرد. و همین شیوه نادرست، منشأ عارضه‌هایی شد که بسیاری از خانواده‌ها را گرفتار کرد.

*... و صحبت پایانی؟

- بحث فیزیوتراپی اطفال، یک مبحث کمتر شناخته‌شده در جامعه ما محسوب می‌شود. خیلی خوب است رسانه‌ها برنامه‌هایی برای معرفی این حوزه از علم پزشکی داشته باشند چراکه در سال‌های اخیر، نیاز خانواده‌ها به فیزیوتراپی اطفال بیشتر شده است. ماجرا این است که فارغ از بحث ارب زایمانی، به‌طور کلی آمار معلولیت در اطفال در حال افزایش است. سیستم وزارت بهداشت تاکید دارد که آمار مرگ و میر نوزادی باید پایین بیاید. خب واقعاً هم در این سال‌ها در این زمینه موفق بوده و آمار مرگ و میر نوزادان خیلی پایین آمده است. اما متأسفانه آمار معلولیت در نوزادان و اطفال بالا رفته است.

علتش این است که در بیمارستان‌ها تلاش می‌کنند هرطور شده نوزادان نارس را در NICU با دستگاه‌های ونتیلاتور نگه دارند. گاه نوزاد زیر یک ماه را می‌برند زیر این دستگاه و 3، 4 ماه نگه می‌دارند. و خود این دستگاه ونتیلاتور، هزار جور عارضه روی اینها می‌گذارد. به همین دلیل، متاسفانه مشکلات فلج مغزی و معلولیت‌ها در اطفال خیلی زیاد شده است. و به هر صورت در این شرایط، اهمیت فیزیوتراپی اطفال بسیار بیشتر شده است و خوب است رسانه‌ها در این زمینه تولید محتوا داشته باشند. به مردم بگویند اصلاً فیزیوتراپی اطفال چه علمی است و در چه حوزه‌هایی ورود کرده است. مثلاً ما در حوزه درمان مشکلات ریه اطفال، بسیار فعال هستیم و در همین بحث کرونا، فیزیوتراپی اطفال بسیار مؤثر بود.