غربالگری؛ تستی با خطای ۱۲.۵ درصدی

اشاره: تا به حال شنیده‌اید که برخی پزشکان توصیه سقط جنین کرده‌اند و والدین با قبول نکردن سقط جنین، فرزند خود را به دنیا آورده‌اند و الآن نیز فرزند آن‌ها صحیح و سالم زندگی می‌کند؟  وقتی تست‌های غربالگری در کشور برای همه زنان باردار و بدون در نظر گرفتن شرایط استاندارد توصیه می‌شود، حتی جنین‌های سالم را نیز یه صورت بیمار شناسایی شده و آن‌ها را به کام مرگ می‌کشاند. طبق اعلام وزارت بهداشت در ایران روزانه ۱۰۰۰ سقط جنین صورت می‌گیرد که تعداد تلفات جاده‌ای و کرونا در مقابل این آمار یک شوخی است!

 

از این رو در اولین گفت‌وگوی پرونده تحلیلی «نسل کشی خاموش» خبرنگار سرویس فرهنگی و اجتماعی خبرگزاری رسا، به سراغ خانم دکتر شهیده جهانیان، متخصص مامایی و سلامت باروری و عضو هیأت علمی دانشگاه تربیت مدرس رفت تا در موضوع بررسی تست‌های غربالگری در ایران بپردازد.

 

رسا ـ سقط جنین از چه زمانی وارد کشور ما شد؟

قانون سقط درمانی از سال ۱۳۸۴ تصویب شد. ما در ایران فقط یک نوع سقط با نام (medical Abortion) یا سقط درمانی داریم. این نوع سقط با تشخیص درمانی ۳ پزشک متخصص و تأیید رسمی پزشکی قانونی مبنی بر بیماری جنین به علت پزشکی که این علت می‌تواند یا عقب افتادگی باشد، یا می‌تواند ناقص الخلقه بودن جنین باشد که این مورد اگر موجب حرج مادر شود و یا بیماری قطعی مادر که با تهدید جانی مادر توأم باشد پیش از ماه چهارم جنین مجاز است.

پس این تکلیف سقط درمانی در کشور ما است. مباحث عقب افتادگی و ناقص الخلقه یک سری مواردی است و یک سری آیتم‌هایی است که لیست شده و به تأیید رسیده است و پزشک قانونی با تأیید و صحت اجازه سقط می‌دهد.

رسا ـ آیا آمار رسمی از میزان سقط جنین که توسط پزشکان و به صورت قانونی انجام می‌‎گیرد وجود دارد؟ چند درصد از تجویز‌هاdd که به صورت قانونی صورت می‌گیرد ضروری است؟


در گزارش‌های سالانه غیر رسمی، از جا‌های مختلفی که ارائه شده بین ۴۵۰ تا ۶۰۰ هزار سقط قانونی و غیرقانونی در ایران عنوان شده؛ اما ما در این مورد هیچ مستند رسمی نداریم و مستندات ما غیر رسمی است. یک سری از مستندات غیر رسمی، آمار سقط جنین ایران را بین یک‌دوم تا یک‌سوم آمار تولد گزارش داده‌اند که متأسفانه در این زمینه هیچ نظارتی وجود ندارد.

 

در گزارش‌های متعددی که خدمتتان بیان کردم این موارد به تعدد و تکرر از جانب مسؤولان مختلفی با عدد و رقم‌های متفاوت و متنوع عنوان شده است. هیچ کدام از آمار‌هایی که ارائه می‌شود قطعا دقیق نیست. آمار دقیق به طور قطع چیزی بیشتر از این گزارش‌هایی است که صورت می‌گیرد. ما قانون داریم و با اجرای درست آن قانون می‌توانیم آمار سقط را کاهش بدهیم و از این تعداد سقط غیر قانونی که با عوارض و تبعات شدید همراه است جلوگیری کنیم.

در سال ۱۳۹۶ معاون آموزشی وزیر بهداشت در مصاحبه‌ای اعلام کرده بود سالانه بین ۳۰۰ الی ۵۰۰ هزار سقط جنین غیر قانونی در کشور در حال انجام گیری است؛ یعنی دست کم روزانه ۱۰۰۰ جنین در کشور ما کشته می‌شوند که کمتر از ۱۰ مورد آن قانونی است. این آمار در حالی است که آمار واقعی بسیار بزرگ‌تر از این عدد است. اگر آمار ۱۰۰۰ سقط را بپذیریم به این معناست که آمار سقط حدود یک‌سوم آمار تولد و ۲۰ برابر تلفات سوانح جاده‌ای است.

رسا ـ نقش غربالگری و آمنیو سنتز در ازدیاد آمار سقط جنین چقدر است؟ آیا این آزمایشات در ایران به درستی انجام می‌شود؟

مبحث غربالگری یک مبحث مفصل، چالشی و با اهمیت در کشورمان است و می‌خواهم این مسأله را به مسأله سقط‌های جنین قانونی و غیرقانونی گره بزنم. در این قسمت از صحبتم، با ملاحظاتی مطالبی را خدمتتان عرض می‌کنم که در آینده این مباحث خیلی شفاف‌تر خواهد شد.

شیوه نامه غربالگری در سال ۱۳۹۲ به صورت روش‌های پیشنهادی غربالگری از جانب اداره سلامت مادران دفتر جمعیت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ابلاغ شد. در آن چارچوب‌ها و استاندارد‌هایی برای تست غربالگری و لزوم انجام پیشنهاد غربالگری و ناهنجاری‌های جنینی توسط ماما و پزشک ارائه دهنده خدمت مراقبت بارداری به مادران باردار پرداخته شد.

هدف از غربالگری و به طور خاص غربالگری سندروم داون با هدف ارتقای سطح سلامت و اطمینان سلامت جنین به وسیله جلوگیری از تولد نوزادان مبتلا به سندروم داون در مراقبت‌های اولیه از زنان باردار در نظام سلامت کشور ادغام شد.

من این مسأله را با تأکید بیان می‌کنم که تست غربالگری سندروم داون در نظام سلامت کشور «ادغام» شد. این نکته خیلی مهمی است و همان موقع اعتراضاتی را به دنبال داشت و نظرات مخالف زیادی را همراه خود داشت. انتقادات هم به گوش مسؤولان رسید؛ اما لازم است نکاتی را ما پیش از ورود به بحث اصلی داشته باشیم.

 

تست غربالگری تنها باید برای گروه‌های در معرض خطر انجام شود
هر نوع تست غربالگری در جمعیت باید به صورت هزینه اثر بخش باشد. هر نوع تست غربالگری باید در گروه‌های در معرض خطر و بدون تحمیل هزینه قابل توجه و به صورت اختیاری و با لحاظ کردن کنترل و نظارت دقیق و مستمر انجام بگیرد. تست‌های غربالگری در کشور‌های توسعه یافته از جمله انگلیس، کانادا، هلند و فرانسه به صورت کاملاً اختیاری و برای گروه‌های در معرض خطر به صورت کاملاً رایگان و با مسؤولیت سیستم بهداشتی و پزشکی آن کشور انجام می‌شود.

در کشور‌های توسعه یافته غربالگری به ندرت برای همه بخش‌های یک جمعیت انجام می‌شود؛ چرا که تست‌های غربالگری نتایج مثبت و منفی کاذب اجتناب ناپذیری را دارد که پتانسیل آسیب زدن به افراد را نیز دارد. در اینجا لازم است که برنامه‌های غربالگری به جای اینکه تمام جامعه را هدف داشته باشد، گروه‌های خاصی از افراد جامعه هدف را دربر بگیرد تا اطمینان حاصل شود که فواید غربالگری بر مضرات و عوارض آن غلبه دارد. این نکات، نکات خیلی مهمی است.

 

غربالگری؛ تستی پرهزینه و پراشتباه
تست غربالگری در ایران اولاً به صورت معمول تحت پوشش بیمه‌های پایه‌ای قرار ندارد و از نظر مالی هزینه انجام آن را خود خانواده‌ها به صورت مستقیم پرداخت می‌کنند. دوماً به دلیل الزام پیشنهاد آن به مادران باردار و ادغام آن در برنامه‌های مراقبت‌های اولیه مادران باردار، انجام غربالگری سندرم داون مؤکداً و به صورت روتین برای تمام زنان باردار ایران توصیه می‌شود.

به دلیل گستردگی توصیه و انجام تست‌های غربالگری در مقیاس کل جمعیت زنان باردار و لزوم ارزیابی ابعاد مختلف روند انجام آن از جمله جنبه‌های آسیب زننده آن باید این نکات بیشتر مورد توجه قرار بگیرد؛ نکاتی که مرتبط با موارد «مثبت کاذب»، نکاتی که در مورد «عوارض پروسیجر‌های تشخیصی» پس از مثبت شدن تست‌های غربالگی وجود دارد. این نکات مهمی است و توجه مخاطبان را به این نکته جلب می‌کنم.

۱۲.۵ درصد خطای تشخیصی مثبت تست غربالگری!
در مطالعاتی که صورت گرفته است، انجام تست غربالگری در ایران، حدود ۹۴.۵ درصد در کل کشور ارزیابی شده و موارد مثبت کاذب این تست‌ها؛ یعنی این تست‌ها به اشتباه بچه سالم را به صورت بچه‌ای با ناهنجاری‌های کروموزمی از جمله سندرم داون تشخیص می‌دهند که بین ۱۵.۳ تا ۱۶.۵ درصد و در کل کشور ۱۲.۵ درصد گزارش شده است، البته آمار‌ها به‌صورت متنوع، کمتر و بیشتر گزارش شده است. نکته قابل توجه، «اهمیت» و «وجود موارد مثبت کاذب» است که منجر به «قتل جنین‌های سالم» می‌شود.

من توجه شما را به این نکته جلب می‌کنم که اعداد و ارقامی که خدمت شما با عنوان «مثبت کاذب» ذکر می‌شود در جمعیت ۹۴.۵ درصد پوشش انجام تست‌های غربالگری اعداد بسیار شوکه کننده و وحشتناکی است.

 

سن بارداری و غربالگری
میانگین سنی بارداری در ایران و در کل کشور چیزی حدود ۲۹ سال است. کشور‌های توسعه یافته، در گروه‌های پرخطر را تست غربالگری انجام می‌دهند. یعنی تست غربالگری در کشور‌های مختلف در سن ۳۵ تا ۴۰ سال و بالاتر را با احترام به حق انتخاب این زنان مبنی بر اینکه می‌خواهند این تست را انجام بدهند یا خیر انجام می‌شود.

پوشش انجام تست غربالگری در آن کشور‌ها مثل کانادا، سوئد و هلند چیزی بین ۳۰ تا ۳۳ درصد مادران باردار تست غربالگری انجام می‌دهند و این نکات، نکات مهمی است که باید بدان توجه شود و باید در مورد این قضیه بازبینی‌های اساسی صورت بگیرد.

 

سقط‌هایی که به دنبال انجام غربالگری خانم‌های باردار رخ می‌دهد، از سه دسته خارج نیستند؛ یا مربوط به جنین‌های مبتلا به سندرم داون هستند که طی پروسه غربالگری کشف می‌شوند و به صورت قانونی سقط می‌شوند و یا سقط‌های ناشی از عوارض تست‌های تشخیصی تهاجمی مانند آمنیو سنتز، نمونه برداری از جفت است یا سقط‌های غیر قانونی است که به دلیل آمار بالای مثبت کاذب تست‌های غربالگری و هزینه‌های سنگین تست‌های تشخیصی تکمیلی که کاملاً بر عهده خانواده‌ها که بدون هرگونه پوشش بیمه‌ای صورت می‌گیرد رخ می‌دهد.

در خصوص میزان و علت سقط‌های جنین سالم ناشی از غربالگری در ایران می‌توانیم این طور توضیح بدهیم که یک دسته مربوط به سقط‌های یاتروژنیک ناشی از پروسیجر‌های تشخیصی هستند که من از اعداد و ارقام صرف نظر می‌کنم، چون این اعداد و ارقام متفاوت است. تعداد جنین‌هایی که ناشی از این خطا‌ها و عوارض تست‌های تهاجمی تشخیصی منجر به سقط جنین‌ها می‌شود، اعداد و ارقام بسیار قابل توجهی است و واقعاً در آن پوشش همگانی غربالگری ۹۴.۵ درصد تعداد جنین‌هایی که از این طریق کشته می‌شوند بسیار زیاد است.

دسته دوم مربوط به سقط‌های القایی غیر قانونی بعد از انجام غربالگری است که به این ترتیب است که بخش قابل توجهی از این سقط‌ها سقط‌هایی هستند که مسائل مالی و یک سری مسائل و اضطراب‌های خانم وارد مراحل بعدی غربالگری نمی‌شود؛ چرا که به علت هزینه و استرسی که به خانواده‌ها وارد می‌آید و این خانواده‌ها خودسرانه دست به انجام سقط‌ها می‌زنند که این مورد خیلی مهمی است که باید بدان توجه شود.

غربالگری اگر به معنای انجام غربالگری باشد، چرا چنین تست‌هایی در مورد سرطان دهانه رحم، با پوشش همگانی برای همه‌ی خانم‌ها انجام نمی‌شود؟ چرا چنین تست‌هایی در مورد سرطان‌های مختلفی، چون سرطان پستان که شیوع و بروز آن در جامعه ایرانی کم نیست انجام نمی‌شود؟ چرا این تست‌ها به صورت همگانی، در مورد بارداری صورت می‌گیرد؟ چرا تست‌های غربالگری بر خلاف آن چیزی که در کشور‌های توسعه یافته انجام می‌شود، در ایران پیاده سازی می‌شود؟ آیا زمان آن فرا نرسیده است که از سال ۱۳۹۲ تا کنون یک بازبینی و یک ارزیابی جامع‌تری نسبت به تست‌های غربالگری داشته باشیم و انجام این تست‌ها را مانند همه کشور‌های توسعه یافته صرفاً در مورد جمعیت پرخطر صورت بگیرد؟ و اندیکاسیون‌های انجام تست را بصورت بومی در کشورمان طراحی و پیاده کنیم؟

آیا زمان آن فرا نرسیده است که سیاست گذاران ما، تحلیل‌ها و ارزیابی‌های درست‌تری را نسبت به جامعه ایرانی داشته باشند؟ آیا زمان آن فرا نرسیده است که یک مطالبه عمومی نخبگانی و مردمی مبنی بر توقف انجام تست‌های غربالگری همگانی بارداری با این پوشش و با این سطح بالا صورت بگیرد؟

ان‌شاءلله مطالب و مواردی که بیان شد مطالب خوبی باشد و ان‌شاءلله این موارد که با عنوان چالش‌های غربالگری است و هم فرصت‌ها و هم تهدیدهایش به خوبی مطرح شده باشد و در پایان خیلی ممنون هستم از وقتی که در اختیارم قرار داده شد تا به اهمیت این موضوع و تشریح نکات مورد در تست‌های غربالگری بپردازم.

رسا ـ ان‌شاءلله، بسیار ممنون از وقتی که در اختیار ما قرار دادید.

 

خبرنگار: محمدحسین کتابی

/گ402/ق